Câncer de colo do útero: o papel dos biomarcadores do rastreio ao diagnóstico
Thais Costa*, Sarah Figueira**, Mariana Vitule**, Marisa D’Innocenzo** *Roche Diagnostics LATAM **Roche Diagnostics Brasil
O câncer de colo do útero constitui um grave problema de saúde, apresentando maior incidência nos países em desenvolvimento, especialmente aqueles localizados na África e América Latina. Mesmo sendo uma doença altamente prevenível, em 2012 cerca de 35.700 mulheres morreram na região das Américas devido a esse tipo de câncer, sendo que 80% das mortes ocorreram na América Latina e Caribe. Estima-se que até 2030 esse número irá aumentar por volta de 45%.
No Brasil, representa o terceiro tumor mais frequente na população feminina, apenas atrás do câncer de mama e colorretal, gerando 5.430 mortes em 2013. A estimativa da incidência desse tipo de câncer para 2016 foi de 16.340 casos. Entre todos os tumores malignos, o câncer de colo do útero é o que pode ser mais eficazmente prevenido através da implementação de programas de rastreio. Testes de rastreamento são geralmente aplicados em grande escala e usados para testar a população assintomática, de modo a identificar aquelas que podem ter a doença, ou aquelas que apresentam maior risco de desenvolvê-la. O conceito central de rastreio é que auxilia a detecção precoce da doença, fazendo com que as mulheres sejam menos submetidas a um tratamento inva-sivo. No caso de pré-câncer cervical, que pode progredir para um câncer invasivo, o rastreio permite não só a oportunidade de tratamento imediato, mas também de “vigiar e esperar” no caso de resultados de triagem equivocados ou de baixo grau onde a lesãopré-invasiva pode regredir.
O HPV é a principal causa de displasia e neoplasia cervical, sendo conhecido por causar
mais de 99% dos cânceres cervicais. Apesar de muito prevalente, a maioria das mulheres elimina o vírus naturalmente com base na resposta imune normal; e aquelas que não o eliminam são geralmente diagnosticadas e tratadas no estágio pré-canceroso. Portanto ,o rastreio do pré-câncer cervical é uma atividade complexa que envolve diferentes etapas coordenadas, exigindo equilíbrio entre riscos e benefícios, limitando os custos. História natural e progressão da doença. Para a compreensão da proposta de utilização de cada biomarcador desde o rastreio até o diagnóstico, é fundamental a compreensão da história natural e progressão da doença (Figura 1).
Esse tipo de câncer é precedido por uma neoplasia intraepitelial cervical (NIC), constituindo uma fase longa de doença pré-invasiva, sendo classificada nos graus I, II e III, de acordo com a proporção da espessura do epitélio composto de células indiferenciadas e a probabilidade de progredir para um câncer. As infecções persistentes pelos vírus HPV de alto risco, principalmente 16 e 18, podem evoluir para lesões pré-cancerosas e cancerosas, em seus diferentes estágios, podendo ser revertidas enquanto ainda estão no estágio de lesões de baixo grau (como NIC1). A partir de NIC2, a reversão espontânea já é menos provável.
Diversas são as oportunidades para prevenção, como a vacinação contra o HPV, o adequado rastreio e tratamento das lesões pré-cancerosas. Na perspectiva de países em desenvolvimento, programas de rastreio baseados em testes de citologia convencional não têm apresentado impactos significativos nas taxas de mortalidade, provavelmente devido à dificuldade em garantir uma ampla cobertura do rastreio e eficiente acompanhamento das mulheres com resultados anormais e ao baixo desempenho do teste, de modo que novos métodos de rastreio e triagem podem vir a constituir um modo de prevenção mais eficiente e manejo mais adequado das pacientes.
Rastreio primário com teste de HPV e genotipagem
O HPV infecta e se replica em células epiteliais escamosas, que podem ser encontradas na superfície da pele e em superfícies úmidas, como cabeça do pênis, boca, garganta, vagina, ânus, colo do útero e vulva. Entre os mais de 130 genótipos de HPV, alguns tipos são considerados benignos, alguns causam verrugas e outros são oncogênicos com alto risco específico para o desenvolvimento de câncer cervical (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68). Esses genótipos de alto risco de HPV (hrHPV) são responsáveis por quase todos os cânceres de colo do útero. Quando classificados por diagnóstico histológico, os HPVs dos genótipos 16 e 18 representam aproximadamente 70% dos casos de carcinoma de células escamosas e mais de 80% dos casos diagnosticados como adenocarcinoma, contribuindo para a doença mais do que os demais subtipos.
O rastreio primário, portanto, deve utilizar a metodologia com maior sensibilidade para detecção dos vírus de alto risco, sobretudo que identifiquem ou triem os genótipos 16 e 18, para evidenciar casos nos quais a mulher apresenta maior risco de evoluir para as lesões pré-cancerosas e cancerosas.
Triagem das mulheres positivas para HPV de alto risco
Embora a citologia papanicolaou tenha sido utilizada com sucesso por muitos anos como rastreio primário, existem limitações em relação à precisão do diagnóstico cervical e
consequente perda de lesões pré-cancerosas. Em algumas áreas, na tentativa de superar as limitações do rastreio com a citologia, o teste de HPV é usado para o rastreio primário. A citologia e o teste de HPV identificam, respectivamente, anormalidades morfológicas e o status viral da amostra, contudo, não indicam especificamente a presença ou ausência do câncer cervical ou seu precursor. Tais limitações podem ser endereçadas pela triagem, com a detecção simultânea das proteínas p16 e Ki-67 nas células de amostras que obtiveram resultados positivos para o grupo de HPV de alto risco, exceto tipos 16 e 18 (estas últimas seriam endereça-das à colposcopia imediatamente).
A proteína conhecida como Ki-67 é expressa durante várias fases do ciclo celular e é um marcador para a proliferação celular ativa. No entanto, a coexpressão das proteínas p16 e Ki-67 na mesma célula reflete a desregulação do ciclo celular e pode, portanto, indicar a transformação oncogênica celular. A combinação da imunocoloração p16 e
Ki-67 é importante na avaliação de amostras de citologia cervical, em contraste com o uso de coloração p16 sozinha no tecido. O contexto morfológico do tecido original é perdido nessas preparações citológicas, portanto a coloração dupla p16 / Ki-67 identifica coexpressão de p16 / Ki-67 dentro de células individuais de preparações de citologia cervical e pode ser usada para identificar mulheres com maior risco de presença de doença cervical de alto grau.
Fonte: Roche News, Câncer de Colo do útero: o papel dos biomarcadores do rastreio ao diagnostico. Disponível em <http://static.labnetwork.com.br.s3.amazonaws.com/wordpress/wp-content/uploads/2017/01/rochenews_06_4.pdf> Acesso em 05 de maio de 2015.